Tecniche collaudate ed efficaci, ma non per tutti

Il trattamento mini-invasivo nella chirurgia del piede

Il concetto di “mini-invasività” in ortopedia, soprattutto correlato alla chirurgia dell’alluce valgo, è sicuramente sovra citato in riviste e programmi televisivi di divulgazione nazionale e questo talvolta può creare false aspettative in molti pazienti che si rivolgono all’ortopedico.
In questa intervista il dott. Roberto Camisassa, medico chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia della Clinica La Vialarda di Biella, ci spiega nel dettaglio che cosa si intende per chirurgia mini-invasiva del piede e quando questo approccio può essere applicato con successo.
“Faccio una premessa – esordisce il dott. Camisassa – a me piace non limitare il concetto di approccio mini-invasivo alla sola chirurgia percutanea dell’alluce valgo, quindi in realtà tratto così una serie di patologie del piede e della caviglia”.

Che cosa l’ha portata a scegliere un approccio mini-invasivo per i suoi pazienti?

“L’approccio mini-invasivo nasce con l’esigenza di ridurre i tempi chirurgici, ma soprattutto il successivo periodo di convalescenza, in modo da far tornare i pazienti il più velocemente possibile alle precedenti mansioni quotidiane e lavorative. Ormai nessuno può permettersi di stare lontano dal lavoro per sei mesi in seguito ad un intervento come accadeva anche solo dieci anni fa.
In più il territorio biellese vede un’elevata incidenza di sportivi praticanti discipline podistiche e ciclistiche a tutti i livelli. Questi pazienti solitamente non accettano di buon grado di rinunciare per lunghi periodi al loro sport preferito”.

Gli interventi mini-invasivi sono adatti a tutti i casi?

“Purtroppo no. È molto difficile far comprendere ai pazienti che si sono documentati su internet o che conoscono persone già sottoposte a trattamenti mini-invasivi che magari non è possibile utilizzare stessa tecnica anche per loro. Personalmente io mi sento di proporre il trattamento mini-invasivo solo ed esclusivamente quando immagino che i risultati siano paragonabili, se non migliori, rispetto a quelli ottenuti con la tecnica tradizionale”.

Quali patologie tratta con l’approccio mini- invasivo?

“Innanzitutto quello che viene comunemente chiamato “piede piatto del bambino”.
Attraverso una piccolissima incisione in anestesia locale e il posizionamento di un dispositivo chiamato “endortesi” nel seno del tarso, eseguo una tecnica proposta ormai quaranta anni or sono, ma che veniva praticata in anestesia generale o spinale e con stivaletti gessati post-operatori. Il nostro approccio consente le dimissioni in giornata dei pazienti che escono dalla clinica già camminando sul piede operato e così si evita ai genitori l’ansia per un’anestesia generale.

Il periodo ideale per correggere questa deformità va dagli 8 ai 13 anni. I bambini non si lamentano quasi mai di dolore ai piedi, ma se non viene corretta la deformità, una volta adulti, i pazienti possono incorrere in molteplici patologie tendinee e articolari da sovraccarico al piede e alla caviglia, ma anche in quelle che noi ortopedici chiamiamo patologie sovra-segmentarie, a livello di ginocchio e colonna vertebrale. In più un ragazzo con i piedi pronati (piatti) è sicuramente meno adatto al gesto atletico e sportivo e si stanca più facilmente a stare in piedi. La stessa tecnica chirurgica viene utilizzata con successo anche nelle sindromi pronatorie del giovane adulto (molto comuni negli esiti non soddisfacenti di trattamento con plantari) e in supporto alla correzione dell’alluce valgo in alternativa a tecniche tradizionali, quali l’osteotomia di calcagno che prevede un lungo periodo di astensione dal carico.

Ci sono poi altre patologie che possono essere trattate con successo grazie alla chirurgia mini-invasiva – prosegue il dott. Camisassa – gli adulti per esempio, sia lavoratori obbligati all’utilizzo di scarpe anti-infortunistiche, sia sportivi a vari livelli, sono frequentemente colpiti da patologie da sovra utilizzo a carico di tendini e fasce. Molto frequente è, ad esempio, la tallodinia posteriore e plantare. Se ad essere interessato è il tendine d’Achille si possono risolvere attraverso un approccio endoscopico la classica borsite peri-tendinea causata dalla presenza di un calcagno ipertrofico che va a comprimere dall’interno il tendine mentre attraverso micro-incisioni percutanee si va a scarificare il tendine creando il sanguinamento dello stesso e consentirne così il successivo processo riparativo. A tale proposito entro fine anno avremo anche la possibilità di utilizzare su larga scala le infiltrazioni con PRP (fattori di crescita piastrinici) che ci hanno dato sinora ottimi risultati. La fascite plantare (causa del 90% dei casi di tallodinia sottocalcaneare ovvero quella che i pazienti comunemente chiamano “sperone calcaneare”), se trattata endoscopicamente attraverso due mini-incisioni non in zona di carico, consente ai pazienti di risolvere la sintomatologia dolorosa molto invalidante in pochi giorni e con la possibilità di camminare sull’arto operato da subito.

Parliamo adesso dei benefici della chirurgia mini-invasiva per risolvere quelle patologie causa di metatarsalgie
“Genericamente intendiamo per metatarsalgie quei dolori a livello dell’avampiede, che quasi sempre hanno cause di origine meccanica-funzionale in cui l’alterato appoggio provoca deformità progressivamente ingravescenti ed invalidanti. In questo campo la fa da padrone l’alluce valgo.
Grazie a colleghi spagnoli e francesi anche in Italia negli ultimi anni c’è stato un boom di questi interventi percutanei o miniinvasivi, creando purtroppo false aspettative nei pazienti.
Le tecniche mini-invasive si possono applicare solo ed esclusivamente quando il valgismo dell’alluce sia lieve o moderato e l’articolazione non sia ancora danneggiata. Altrimenti l’insuccesso è veramente dietro l’angolo. Ai pazienti generalmente faccio eseguire una semplice radiografia dei piedi in due proiezioni sotto carico che, insieme alla valutazione clinica dinamica e funzionale, mi consente di proporre il giusto approccio chirurgico. In realtà a solo un 15-20% dei pazienti si dovrebbe proporre un approccio mini-invasivo per la cura dell’alluce valgo.

Paradossalmente più il paziente è giovane più la richiesta funzionale è elevata e quindi la tecnica operatoria deve garantirci in miglior risultato funzionale e per un periodo più prolungato. In questi casi quindi e quando il valgismo dell’alluce è medio o grave, l’approccio tradizionale a mio parere è ancora da preferire. Per ciò che concerne invece le meta tarsalgie laterali, cioè i dolori a livello delle dita piccole del piede, l’approccio mini-invasivo (anche in associazione ad interventi tradizionali a carico dell’alluce) ha ormai quasi soppiantato la tecnica a cielo aperto tradizionale, consentendo ottimi risultati funzionali ed estetici in caso di dita a martello o tilomi (calli) dolorosi plantari, consentendo la rinuncia all’utilizzo di mezzi di sintesi (viti e fili metallici percutanei) e quasi azzerando i casi di rigidità post-operatoria che in passato inficiavano il risultato clinico.

Le tecniche mini-invasive abbattono drasticamente i tempi chirurgici e, se associate all’utilizzo nel post-operatorio di calzature a suola rigida, consentono ai pazienti di tornare quanto prima ad essere autonomi nelle attività quotidiane.
Altra patologia è quella del neuroma di Morton che è una causa molto frequente di metatarsalgia laterale. Anch’esso può essere asportato attraverso una mini-incisione plantare che consente di isolare la neoformazione.

Il recupero è rapido grazie all’utilizzo di calzature a suola rigida predisposte. Infine anche le patologie degenerative e post-traumatiche a carico della caviglia possono essere sottoposte a trattamenti chirurgici con approccio mini-invasivo, mutuando l’esperienza effettuata nella chirurgia artroscopia del ginocchio. Attraverso due piccole incisioni e con l’utilizzo degli strumenti artroscopici standard possiamo curare sindromi da conflitto anteriori o posteriori di caviglia, con una veloce remissione della sintomatologia e una ripresa del carico molto rapida”.

Ci sono alternative alla chirurgia?

“Ovviamente sì. Mi avvalgo di colleghi che ben gestiscono le tendinopatie da sovraccarico di piede e caviglia tramite trattamento con onde d’urto focali, disponibili in struttura, e di collaboratori esterni quali tecnici podologi in grado di prescrivere plantari su misura realizzati tramite lo studio baropodometrico e tutori all’avanguardia. Abbiamo poi fisioterapisti dedicati al trattamento rieducazionale post-traumatico e post-chirurgico e abili nel linfodrenaggio”.